医院病案管理发展趋势

导读：随着人们对医学研究的不断深入及计算机技术的不断发展，病案在医、教、研上的作用越来越显著，病案的信息价值越来越得到认可，病案管理已成为医院信息学和医院管理学的重要组成部分，其发展趋势主要表现在尊重传统、强调基础、适应医疗制度改革及

随着人们对医学研究的不断深入及计算机技术的不断发展，病案在医、教、研上的作用越来越显著，病案的信息价值越来越得到认可，病案管理已成为医院信息学和医院管理学的重要组成部分，其发展趋势主要表现在尊重传统、强调基础、适应医疗制度改革及高新技术的有效运用诸方面。特别是计算机技术的运用使病案管理的发展达到了一个斩新的阶段。

1　尊重传统、强调基础
据历史记载，医院“病案”形成已有二千多年，然而，病案管理作为一门学科的出现已是本世纪二十年代。病案管理学几十年的发展历程使病案从书写、装订、分类编码、姓名索引、上架储存、利用（借阅）到随访，形成了一个严谨的学科体系。现代科学技术特别是计算机技术对传统的管理模式产生了冲击，然而，人们在利用现代科学技术的同时并没有放弃传统的管理模式，相反是更加推崇过去那种严谨的科学态度、认真的工作作风，更加强调作好基础工作，这已经形成了当今国际病案管理的一个潮流。如美国、澳大利亚、德国等十分注重基础工作的研究；我国北京协和医院等一流医院均有良好的病案管理传统。

2　发展病案管理教育
提高病案管理水平的关键是培养病案管理人才，这已形成国际病案管理的共识。病案管理学是一门综合性的边缘学科，它涉及到医学、统计学、计算机科学、管理学、信息学及社会科学等学科，因此对从事病案管理工作的各级人员的素质要求是很高的。西方国家一方面重视病案管理的高等教育（高校毕业生从事病案管理工作前必须进行上岗培训，取得合格证），另一方面更加重视在职人员的继续教育，形成了一支具有严谨的科学态度、较高的学术水平、严肃认真的工作作风及能适应时代发展需要的病案管理队伍。我国在这方面与先进国家的差距较大，目前还没有病案管理的高等教育，病案管理人员的素质与水平普遍不高。可喜的是这种情况正在改观，病案管理大专教育正在筹划之中，各类在职培训如雨后春笋般涌现。

3　现代科学技术的运用
社会的发展和进步从来就是和科学技术的发展息息相关的，病案管理学的发展同样也满足这一规律。高技术特别是计算机技术在病案管理上的应用主要体现在如下几个方面：

3.1 病案首页的计算机管理
病案首页是病人基本情况和诊疗过程的概括和总结，是病案的精华部分，具有非常大的检索和统计价值。病案首页的计算机管理是病案管理应用计算机技术最早的项目，在我国也有十多年的历史，是我国计算机在医院管理应用中最成功的项目之一，为医学科研及医院统计工作的开展起了巨大的作用。目前病案管理软件仍在不断改进之中，以适应时代发展的需要。

3.2 案全过程的计算机管理
病案管理的全过程包括：病案回收登记、整理装订、编码分类、质控检查、归档上架、借阅供应、随访、统计分析等，除个别环节只能用手工外，其余均可借助于计算机。病案全过程的计算机管理系统的开发运用是当今病案管理研究的重要课题并取得了重大进展。

3.3 计算机化病案示踪系统
门诊病案的管理已经提到当今病案管理最重要的位置上来，在高水平的大型综合性医院和专科医院尤其如此，如北医大附院、中日友好医院已有较长时间的门诊病案管理经验。随着医疗技术的不断发展，人们医疗需求的不断增加，病案数量成倍增加，传统的手工管理模式已经满足不了病案供应的要求。因此，计算机化病案示踪系统便应运而生。此系统应用了先进的条型码技术，在国外得到了广泛的应用。我国如北医大附院已开始使用这种技术，预计不久将在全国各大医院推广。

3.3.1 电子病案存储
病案的重要价值之一是它的时间效应，历史越久的病案也许使用的价值越高。因此，病案的存储和使用是当今病案管理的两大主题。传统的纸张病案存储既占地方使用又不方便，不少大医院均为病案的存储空间发愁。随着计算机技术特别是光盘技术多媒体技术的发展，整份病案的计算机存储正成为一种潮流。其具体操作方式是：将整份病案用扫描仪通过计算机系统压缩存储在光盘上，使用时再从光盘塔中通过计算机系统还原于计算机屏幕上以满足各类检索查询要求。电子病案存储有如下优点：节省费用、节省存储空间；光盘保存时间长，数据资料不会丢失；使用方便灵活，通过网络、使用多媒体技术，医生可直接在病房终端查阅病案。

3.3.2 计算机化病案
计算机化病案与电子病案存储并非完全一样的概念。前者指的是将原始病案通过扫描进入计算机，而后者是取消传统纸张病案建立完整的计算机病案（即无纸化病案），它是病案管理的最高发展阶段。随着计算机技术的不断发展，可以预料未来的世纪将实现这一目标。要实现这一目标，还有一段艰难的路程，还有许多问题要解决，如：标准化问题，医生和护士操作计算机的能力，病人的合作，法律问题等等。

4　医疗制度的改革
如何适应医疗制度的改革给医院病案管理提出了新的课题。西方发达国家在这方面做了大量的工作，各种标准、各类体系正在或已经建立。其中最著名的是一个类似于ICD的统计分类编码—DRGs（Diagnosis Related Groups），中文翻译为相关疾病诊断分组。这种编码完全是为了适应医疗保险制度的改革而产生的。其编码原则是根据诊断治疗疾病的费用标准而非病因学或部位。如：各类阑尾手术其ICD—9码属于同一类目，而相应的DRGs编码要根据其手术费用标准编制，可能就不属于同一类目了。医疗保险公司根据DRGs码规定的费用标准付给医疗单位作为病人的医疗费。医院必须提高医疗水平、降低医疗成本、缩短病人的平均住院日才具有竞争和生存优势。我国的DRGs工作还刚刚起步，已在北京、天津等地开始试点。

5　结语
病案管理是一门既古老又年轻的学科，由于它在医学科研、卫生统计学及医院管理学上所具有的巨大价值而越来越受到人们的重视，其发展趋势和前景是无限美好的。同时由于有太多的问题需要研究和探讨，这将不断吸引从事这一工作的人们去为之奋斗和追求。可以预料在下一世纪内病案管理的理论和实践都将有新的突破。
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